軟化斑

軟化斑概述

軟化斑(malakoplakia)也稱軟斑症。它是一種罕見的組織學上獨特的炎症反應性病變,通常由腸道細菌引起,可以侵犯許多器官黏膜如前列腺、輸尿管和骨盆黏膜、骨、肺、睾丸、胃腸道、皮膚和腎等。最常見的是侵犯尿路。大多病例其病變僅局限於膀胱黏膜。外觀表現為柔軟、黃色、微隆起、並常融合成直徑3~4cm的斑塊,最常見於慢性尿路感染(UTI)的中年女性。

軟化斑病因

常由腸道細菌引起,侵犯多個器官,但最常見的是泌尿系受累。

軟化斑臨床表現

嬰兒患雙腎軟化斑,表現為低熱驚厥、嗜睡、嚴重貧血、肝臟腫大、雙腎腫大及腎功能減退,血和尿培養大腸埃希桿菌陽性。成年患者臨床上常有肋腹疼痛和活動性腎感染的表現兩側腎臟可以同時受損,有時臨床表現酷似急性腎衰竭。偶爾腎臟軟化斑可導致腎臟破裂。尿路發生節結性軟化斑引起排泄障礙及腎後性腎功能衰竭,腎移植患者則發生移植腎臟功能減退。軟化斑可侵犯多系統多器官,如腎臟軟化斑伴雙肺損害、大腸埃希桿菌性內眼炎等。

軟化斑檢查

1.尿液檢查
大腸埃希桿菌是尿中培養出的最常見的微生物。
2.血液檢查
可見嚴重貧血。
3.組織病理學檢查
軟化斑塊多數局限在黏膜,外觀表現為柔軟、黃色、輕微隆起、並常常融合成3~4cm的斑塊。顯微鏡下斑塊由巨噬細胞緊密集結而成,偶爾還有淋巴細胞。巨噬細胞含有豐富的、泡沫狀的、PAS陽性的胞質,此外,在巨噬細胞內和組織間質中無機物的凝結層狀物,即MG小體,(Michaelis Gutmann bodies)。MG小體直徑4~10mm,PAS染色強陽性,含有鈣鹽。在電子顯微鏡下,顯示典型的晶狀結構,其中心為高密度的核,中間有一個光圈,周圍是薄片狀的圈。巨噬細胞內有細菌和吞噬溶酶體。
4.CT及磁共振(MRI)檢查
檢查結果提示非增強CT檢查時,軟化斑呈極強的高密度(105HU)影;T1-MRI、T2-MRI呈低密度信號,靜脈給予釓後有輕度的均一增強效應。
5.核素檢查
Cox等對雙腎軟化斑患者進行了核素閃爍檢查,結果發現99mTc-葡庚糖酸鹽成像,局竈性皮質缺損的對應部位67Ga活性顯著增高,而111In-白細胞腎臟掃描則無顯著異常。

軟化斑診斷

存在使全身免疫功能下降的基礎疾病尤其長期使用免疫抑製藥的患者,發生尿路感染或泌尿系統占位性病變時,應高度懷疑軟化斑之可能。
腎的軟化斑同黃色肉芽腫性腎盂腎炎一樣,發生在慢性感染併發梗阻時,除了軟化斑具有MG小體外大體組織學特征這兩個病幾乎是相同的。但MG小體一般難以分辨,組織切片作免疫組化及電鏡觀察是必要的而在腎臟軟化斑的早期階段,缺乏典型MG小體的表現,此時超微結構檢查有助於與其他疾病引起的組織細胞性間質性腎臟損害鑒別。
對雙腎軟化斑患者進行核素閃爍檢查,如發現99mTc-葡庚糖酸鹽成像局竈性皮質缺損的對應部位67Ga活性顯著增高,而111In-白細胞腎臟掃描則無顯著異常時,可有助於軟化斑的診斷。

軟化斑治療

1.去除病因
積極治療基礎疾病,如糖尿病患者應積極控制血糖。使用免疫抑製藥的患者應儘量停止使用免疫抑製藥,減量使用無助於軟化斑的控制。器官移植的患者,因為免疫抑制不能撤除,一旦發生軟化斑,病情難以控制。
2.抗生素治療
抗菌藥對細胞膜的穿透力是影響療效的關鍵之一。喹喏酮類抗菌藥(氧苄啶、環丙沙星)有良好的細胞膜穿透力,治療效果好,治愈率可高達90%。在軟化斑引起嚴重而廣泛的病理損害之前早期抗菌治療可以逆轉病理損害。
3.外科治療
必要時進行外科切除或切開引流,外科治療的治愈率達81%。
4.氯貝膽鹼(氨甲酰甲膽鹼)
可以增加細胞內1-磷酸鳥苷的濃度,可能有利於糾正軟化斑的基礎損害。確切療效有待進一步考證。
5.腎上腺糖皮質激素
治療主要採用反腐敗抗生素療法。建議使用利福平磺胺類藥物作為治療的首選藥物,因為這兩種抗生素能夠進入單核細胞吞噬體內,幫助殺來被攝取的細菌。氨甲酰甲膽鹼和維生素C能夠提高單核細胞深酶體的功能,與抗生素聯合使用能夠提高治療效果。對於梗阻癥狀嚴重的患者,可以採用經尿道前列腺電切的方法治療。