子宮內膜異位症

子宮內膜異位症概述

子宮內膜異位症(endometriosis)是指有活性的內膜細胞種植在子宮內膜以外的位置而形成的一種女性常見婦科疾病。內膜細胞本該生長在子宮腔內,但由於子宮腔通過輸卵管與盆腔相通,因此使得內膜細胞可經由輸卵管進入盆腔異位生長。目前對此病發病的機制有多種說法,其中被普遍認可的是子宮內膜種植學說。本病多發生於生育年齡的女性,青春期前不發病,絕經後異位病竈可逐漸萎縮退化。
子宮內膜異位症的主要病理變化為異位內膜周期性出血及其周圍組織纖維化,形成異位結節痛經、慢性盆腔痛、月經異常和不孕是其主要癥狀。病變可以波及所有的盆腔組織和器官,以卵巢、子宮直腸陷凹、宮骶韌帶等部位最常見,也可發生於腹腔、胸腔、四肢等處。

子宮內膜異位症病因

1.種植學說
經血逆流,內膜種植。月經期,經血從宮口、陰道排出體外是順流而下,但是有小部分經血或因其他原因夾雜著脫落的子宮內膜碎片,由輸卵管道流入腹腔,種植在盆腔臟器的表層形成子宮內膜異位病竈。
2.化生內膜
漿膜上皮,化生內膜。人體在胚胎發育時期,卵巢錶面上皮、腹膜、陰道直腸膈、臍部均由體腔上皮化生而來,這些組織在性腺激素、炎症、機械因素的刺激下能夠轉化,形成另一種組織,同樣可以化生為子宮內膜。
3.良性轉移
血液、淋巴良性轉移。這是一種較為罕見的發病原因。出現在肺部、腦膜、心包、四肢及其他遠端的子宮內膜異位症,是通過血液循環或淋巴系統將子宮內膜碎屑轉移停留在某臟器或組織上而發病。
4.醫源性的內膜移植
這是一種人為造成的使子宮內膜移植到某些部位,多見於剖宮產術,早期中期妊娠行刮宮術,分娩時行會陰側切術,人工流產術等過程中。
5.免疫防禦功能缺陷
隨經血逆流至腹腔的子宮內膜,如同一種異物,會激活身體內的免疫系統,動員出大量的免疫細胞及體液圍殲消除,假如體內免疫功能缺陷,就會發展成為子宮內膜異位症。
6.遺傳因素
子宮內膜異位症具有一定的遺傳傾向和家族聚集性,有家族病史的人患此病居多。

子宮內膜異位症臨床表現

1.癥狀
(1)痛經  痛經是子宮內膜異位症最典型的癥狀,呈繼發性伴進行性加重,常於月經來潮前1~2天開始,經期第1天最劇,以後逐漸減輕,至月經乾凈時消失。嚴重階段疼痛難忍,甚至止痛劑加量亦無效。疼痛由於子宮內膜異位症病竈內部出血刺激局部組織炎性反應引起。同時子宮內膜異位症病竈分泌前列腺素增加,導致子宮肌肉攣縮,痛經勢必更為顯著。
(2)月經異常  可以表現為月經過多或者周期紊亂。造成月經異常多數與子宮內膜異位症影響卵巢功能有關。子宮內膜異位症患者可以發生卵巢功能失調,如排卵異常等
(3)不孕  子宮內膜異位症患者常伴有不孕,子宮內膜異位症患者中,不孕率40%~50%。主要是因為子宮內膜異位症常可引起輸卵管周圍粘連影響卵母細胞撿拾;或因卵巢病變影響排卵。
(4)性交疼痛  子宮直腸陷凹、陰道直腸隔的子宮內膜異位症可以引起性交痛(深部觸痛),經期排便次數增加、疼痛(里急後重)。
(5)其他  子宮內膜異位至膀胱者,出現有周期性尿頻尿痛血尿。腹壁瘢痕及臍部的子宮內膜異位症則出現周期性局部腫塊及疼痛。腸道子宮內膜異位症患者可出現腹痛腹瀉便秘,甚至有周期性少量便血。異位內膜侵犯和壓迫輸尿管時,可出現一側腰痛和血尿,但極罕見。
2.體徵
婦科檢查時可發現在子宮直腸陷凹、子宮骶韌帶或宮頸後壁,觸及一個或更多硬性小結節,如綠豆或黃豆大小,觸痛明顯。陰道的異位病竈多位於後穹隆,檢查可見在後穹隆處有觸痛結節,嚴重者呈黑紫色。卵巢血腫常與周圍粘連、固定,檢查時可觸及張力較大的包塊並有壓痛,破裂後發生內出血,表現為急性腹痛

子宮內膜異位症檢查

1.實驗室檢查
(1)CA125(癌抗原125)值測定  作為一種腫瘤相關抗原,對卵巢上皮性癌有一定的診斷價值。但在子宮內膜異位症患者,CA125值可升高,且隨內膜異位症期別的增加,陽性率也上升,其敏感性和特異性都很高,因此對於子宮內膜異位症的診斷有一定的幫助,同時可以監測子宮內膜異位症的療效。
(2)抗子宮內膜抗體(EMAb)  抗子宮內膜抗體是一種以子宮內膜為靶抗原,並引起一系列免疫病理反應的自身抗體,是子宮內膜異位症的標誌抗體。血清EMAb的檢測為子宮內膜異位症患者的診斷及療效觀察的有效檢查方法。
2.影像學檢查
(1)B型超聲檢查  B型超聲檢查為婦產科常用的檢查方法之一,且對婦產科疾病的診斷具有重要的作用。可確定囊腫的位置、大小、形狀及發現婦科檢查時未觸及的包塊。
(2)腹腔鏡檢查  借助腹腔鏡直接窺視盆腔,見到異位病竈或對可見之病竈進行活檢確定診斷,並可根據鏡檢的情況決定盆腔子宮內膜異位症的臨床分期及確定治療方案。在腹腔鏡下應註意觀察子宮、輸卵管、卵巢、子宮骶骨韌帶、盆腔腹膜等部位有否子宮內膜異位病竈。根據腹腔鏡檢查或手術所見情況,對子宮內膜異位症進行分期及評分。
(3)X線檢查  可行單獨盆腔充氣造影、子宮輸卵管碘油造影協助診斷盆腔子宮內膜異位症。
(4)磁共振成像(MRI)  MRI可多平面直接成像,直觀瞭解病變的範圍、起源和侵犯的結構,可對病變進行正確的定位,對軟組織的顯示能力增強。因此,MRI診斷子宮內膜異位症及瞭解盆腔病變及粘連情況均有很大價值。

子宮內膜異位症診斷

根據本病的特點,凡在生育年齡的婦女有進行性加劇的痛經或伴不孕史,婦科檢查可捫得盆腔內有不活動包塊或痛性結節者,一般即可初步診斷為盆腔子宮內膜異位症。診斷子宮內膜異位症應行三合診檢查,必要時可在月經周期的中期和月經的第二天,各做一次檢查。病情稍複雜者可進一步借助上述實驗室檢查及特殊檢查方法進行診斷。應註意與卵巢癌、輸卵管卵巢炎塊、直腸癌等相鑒別。

子宮內膜異位症治療

子宮內膜異位症的治療方案,因病情的輕重,患者的年齡和生育情況而有所不同。如病情較重,或表現為重的痛經,或盆腔檢查發現有肯定的內膜異位結節,就必須採取藥物或手術治療。
1.藥物治療
採用藥物來對抗或抑制卵巢的周期性內分泌刺激。最初是用睾丸酮類的雄性激素,因副作用較大,而且效力亦不夠強,已逐漸摒棄不用。後來則逐漸發展成為假孕療法及假絕經療法。
(1)假孕療法  用孕激素類藥物,以更大的劑量不間斷地長期服用,使得月經停止來潮,子宮內膜及異位的子宮內膜在藥物作用下發生類似妊娠的反應,所以又叫假孕療法。用於這種療法的藥物很多,並且還在發展,口服的主要有安宮黃體酮、普維拉、內美通等,肌註的有己酸孕酮。這種療法至少要持續六個月,才可以使異位內膜停止活動,最後發生萎縮,從而產生療效。
(2)假絕經療法  丹那唑是一種雄激素的衍生物,效果較好,但有比較大的副作用。目前廣泛使用促性腺激素釋放激素激動劑(GnRHa),常用的叫戈舍瑞林,它主要是能非常強烈地抑制卵巢的功能,使其幾乎完全失去作用,從而達到治療目的,而且由於這種藥物是一種長效緩釋製劑,只需一個月皮下註射一次,非常方便。這類藥物能使子宮內膜產生類似絕經婦女內膜萎縮的現象,故稱假絕經療法。
2.手術療法
一般認為卵巢上發生的巧克力囊腫,病變體積往往較大,或發生在其他部位的子宮內膜異位結節,直徑在2釐米以上者,不易用藥物控制,而需要手術治療;或者經過六個月甚至一年的藥物治療,病情仍不見好轉,也應考慮手術切除。如果患者年輕,沒有子女,手術時一般只將內膜異位的病變切除,而將子宮和正常卵巢組織保留下來,稱為保守性手術。這種手術保留了生育的可能性,但複發機會較大。如已有子女且患者年齡較大(大於35歲),可以在切除內膜異位病變的同時,切除子宮,但保留正常的卵巢組織,稱為半保守手術。此法從長遠看來,效果優於保守性手術,但不能絕對防止複發。如果患者年近絕經期,或內膜異位病變過於廣泛,難於徹底根除,則在手術時應將子宮卵巢一同切除,稱為根治性手術
近年來腹腔鏡的廣泛應用,已使子宮內膜異位症的治療有了一種新的選擇,特別是在國外,腹腔鏡手術和GnRHa藥物的結合,已成為越來越廣泛的治療方案。

子宮內膜異位症預防

1.適齡婚育
對晚育婦女,尤其是伴有痛經者,應儘早生育。
2.藥物避孕
已有子女或暫無生育計劃的女性,若有痛經,可選擇口服避孕藥,即可避孕,又可減少子宮內膜異位症的發生。
3.防止經血逆流
月經期間,禁止一切激烈的體育運動及重體力勞動;經期避免性生活;儘早治療宮頸黏連等併發經血瀦留的疾病。
4.防止醫源性子宮內膜異位症的發生
剖宮手術時註意保護好傷口,避免將子宮內膜帶至切口內種植。人工流產時,避免突然降低負壓,以防子宮內膜逆流入盆腔。輸卵管通氣、通水,子宮輸卵管造影要在月經乾凈後3~7天進行。