直腸陰道瘺

直腸陰道瘺概述

瘺(RVF)是直腸和陰道兩上皮錶面之間的先天性或後天性通道,臨床較為少見。主要臨床表現為陰道排氣排便,嚴重時大便不能自控。一般無法自愈,大部分患者需要手術干預。由於病變部位局部解剖的特殊性和複雜性,導致手術難度大,若處理不當會導致反覆感染、複發率高,往往導致患者難言的病痛,生活質量下降。

直腸陰道瘺病因

分娩
直腸陰道瘺的發生與自然分娩時會陰撕裂、直腸撕裂、側切、縫合不當等關係密切,曾有報道稱經陰道分娩的婦女直腸陰道瘺的發生率為0.1%。
2.吻合器術後併發症
近年直腸手術中吻合器的高頻率使用,手術損傷導致的直腸陰道瘺趨勢增加。
3.炎症性損傷
細菌性炎症、化學性藥物及放射源性腸炎等,導致局部組織缺血壞死形成直腸陰道瘺。
4.手術併發
手術或局部註射硬化劑治療時,手術導致的局部損傷或註射部位及註射藥物劑量不當使局部壞死,後形成直腸陰道瘺。
5.肛周膿腫
肛周膿腫形成直腸陰道瘺。
6.先天性直腸陰道瘺
多與肛門閉鎖並存。
7.癌性瘺
晚期內生殖器、盆腔內惡性腫瘤局部浸潤轉移、組織潰爛致直腸陰道腫瘤性瘺道形成。
8.糖尿病患者
糖尿病患者本身易感染容易併發直腸陰道瘺,若血糖控制不佳,會影響患者傷口及皮膚的愈合加重感染。
9.其他

直腸陰道瘺分類

瘺口的大小、位置、病因分為單純性和複雜性:瘺口≥2.5cm者為複雜性,瘺口<2.5cm者為單純性。
2.根據位置的高低分為3種類型,高位是指陰道側瘺口位於宮頸平面或高於宮頸平面;低位是指瘺口直腸側位於齒狀線或低於齒狀線,而陰道側位於陰唇系帶或低於陰唇系帶;中位是指位於以上兩者之間。複發性的RVF屬複雜性。
3.根據RVF發生的時間分為早期瘺和遲發瘺。早期瘺一般指在圍手術期發生者,或術後4周內發生者;遲發瘺指在術後4周以後發生者。

直腸陰道瘺臨床表現

口較小,陰道常有氣體排出,成形大便常不從陰道排出,但當患者腹瀉時陰道內可發生排糞及排氣。
2.若瘺口較大,則常經陰道排糞便及氣體。由於會陰部長期受糞便和陰道分泌物的刺激,外陰、會陰及大腿內側可出現皮膚潰瘍竈及濕疹
3.患者全身癥狀多不明顯,少數患者可有腹痛低熱

直腸陰道瘺檢查


可見直腸陰道壁缺如、畸形,急性期局部紅腫,有時有分泌物溢出。
2.指診
直腸及陰道指檢可以確定瘺口的位置,同時可以檢查瘺口周圍組織有無瘢痕、狹窄等情況。
3.肛鏡或陰道窺器檢查
可直接觀察瘺口部位及大小。
4.B超
經直腸或者經陰道的腔內超聲適用於中低位的直腸陰道瘺,協助瞭解病變組織周圍的情況。
5.磁共振
多用於高位的直腸陰道瘺,可瞭解瘺管走形,與周圍組織及臟器的關係。

直腸陰道瘺診斷

不難,但需要確定其位置高低,用陰道窺器從陰道外口即可看到瘺口位置及大小。直腸陰道下段瘺有時從陰道外口直接能看到瘺口。X線倒置片或經瘺口插管造影可瞭解直腸末端位置以及與恥骨直腸肌的關係。

直腸陰道瘺治療

治療
藥物治療是治療RVF的必經過程,無論是否進行手術治療,建議應先進行藥物治療3~6個月,以控制局部炎症等,有少量的患者會在此期間自愈。
(1)外治  用高錳酸鉀溶液坐浴或使用生理鹽水沖洗保持局部清潔,防止反覆感染。
(2)使用抗生素  通過有效的抗感染治療,控制直腸會陰部明顯充血、水腫或炎症性病變,待炎症被控制,充血、水腫完全消退後才考慮手術,也可用於術前腸道準備。
2.手術治療
直腸陰道瘺大部分需要進行手術干預。手術的方式的選擇要根據瘺口的大小、位置、病因以及是否為複發性瘺具體選擇。恰當的手術時機、術前充分的腸道準備、術後適當的營養支持對保證手術的成功相當重要。

直腸陰道瘺預後

準備和術後管理對提高直腸陰道瘺治愈率至關重要,同時註意會陰部護理,保持局部乾燥清潔,及時清理分泌物。
2.部分直腸陰道瘺患者會反覆發作,局部再手術難度較大,嚴重影響患者生活質量,可行終生結腸造口術改變排糞通道。
3.癌性瘺患者需綜合評估患者生存率,選擇最優治療方案。炎症性RVF者,需查清病因,積極治療腸道炎症疾病,控制誘因。合併有糖尿病等疾病患者,需同時積極治療原發病。

直腸陰道瘺預防

治療肛周膿腫和肛瘺,避免長期反覆發作形成直腸陰道瘺。
2.規範的手術操作及盡可能避免直腸陰道部創傷對預防損傷性RVF至關重要。
3.成良好的生活習慣,定時排便,每日排便後坐浴,保持會陰肛門清潔,防治便秘和腹瀉,避免腸道菌群失調的發生,對預防感染有積極作用。
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