潰瘍性結腸炎

潰瘍性結腸炎概述

潰瘍性結腸炎是一種病因尚不十分清楚的結腸和直腸慢性非特異性炎症性疾病,病變局限於大腸黏膜及黏膜下層。病變多位於乙狀結腸和直腸,也可延伸至降結腸,甚至整個結腸。病程漫長,常反覆發作。本病見於任何年齡,但20~30歲最多見。

潰瘍性結腸炎病因

潰瘍性結腸炎的病因至今仍不明。基因因素可能具有一定地位。心理因素在疾病惡化中具有重要地位,原來存在的病態精神如抑鬱或社會距離在結腸切除術後明顯改善。有認為潰瘍性結腸炎是一種自身免疫性疾病
目前認為炎性腸病的發病是外源物質引起宿主反應、基因遺傳和免疫失衡三者相互作用的結果。

潰瘍性結腸炎臨床表現

潰瘍性結腸炎的最初表現可有許多形式。血性腹瀉是最常見的早期癥狀。其他癥狀依次有腹痛便血、體重減輕、里急後重嘔吐等。其他表現為關節炎虹膜睫狀體炎肝功能障礙和皮膚病變。發熱則相對是一個不常見的徵象,大多數患者表現為慢性、低惡性,在少數病人(約占15%)中呈急性、暴發性的過程。這些患者現為頻繁血性糞便,可多達30次/天,和高熱、腹痛。
體徵與病期和臨床表現直接相關,病人往往有體重減輕和麵色蒼白,在疾病活動期腹部檢查時結腸部位常有觸痛。可能有急腹症徵象伴發熱和腸鳴音減少,在急性發作或暴髮型病例尤為明顯。中毒性巨結腸時可有腹脹、發熱和急腹症徵象。由於頻繁腹瀉,肛周皮膚可有擦傷、剝脫。還可發生肛周炎症如肛裂肛瘺,雖然後者在Crohn病中更為常見。直腸指檢感疼痛。皮膚、黏膜、舌、關節和眼部的檢查極為重要。

潰瘍性結腸炎檢查

1.體徵檢查
主要是左下腹或上腹有壓痛,腸鳴音亢進。常可觸及硬管狀的降結腸或乙狀結腸。急性腸擴張常有腹脹,上腹部明顯膨隆。直腸指檢常有觸痛,肛門括約肌常痙攣,有急性中毒癥狀較重的可鬆弛,指套染血。
2.輔助檢查
(1)血常規檢查:呈小細胞低色素性貧血,可有白細胞數增高,血沉增速,低白蛋白血症。
(2)糞便檢查外觀有膿血和黏液,鏡下有大量紅細胞。
(3)結腸鏡檢查結腸黏膜充血水腫,血管模糊,有多發性潰瘍,形態各異,大小不等,錶面有膿血性分泌物。病變呈瀰漫性分佈。黏膜祖糙呈細顆粒狀,質脆易出血。可見假息肉或炎性息肉。
(4)X線鋇劑造影見多發性淺潰瘍,表現為管壁邊緣毛糙呈鋸。

潰瘍性結腸炎診斷

根據以下臨床表現和輔助檢查有助本病診斷。
1.臨床表現
除少數患者起病急驟外,一般起病緩慢,病情輕重不一。癥狀以腹瀉為主,排出含有血、膿和黏液的糞便,常伴有陣發性結腸痙攣性疼痛,並里急後重,排便後可獲緩解。
輕型患者癥狀較輕微,每日腹瀉不足5次。
重型每日腹瀉在5次以上,為水瀉或血便,腹痛較重,有發熱癥狀,體溫可超過38.5℃,脈率大於90次/分。
暴髮型較少見。起病急驟,病情發展迅速,腹瀉量大,經常便血。體溫升高可達40℃,嚴重者出現全身中毒癥狀。疾病日久不愈,可出現消瘦、貧血、營養障礙、衰弱等。部分患者有腸道外表現,如結節性紅斑、虹膜炎、慢性活動性肝炎及小膽管周圍炎等。
2.輔助檢查
診斷上主要依靠結腸鏡檢,因為90%~95%患者直腸和乙狀結腸受累,因此事實上通過纖維乙狀結腸鏡檢已能明確診斷。鏡檢中可看到充血、水腫的黏膜,脆而易出血。在進展性病例中可看到潰瘍,周圍有隆起的肉芽組織和水腫的黏膜,貌似息肉樣,或可稱為假息肉形成。在慢性進展性病例中直腸和乙狀結腸腔可明顯縮小,為明確病變範圍,還是應用纖維結腸鏡作全結腸檢查,同時作多處活組織檢查以便與克隆結腸炎鑒別。
氣鋇灌腸雙重對比造影也是一項有助診斷的檢查,特別有助於確定病變範圍和嚴重程度。在鋇灌造影中可見到結腸袋形消失,腸壁不規則,假息肉形成以及腸腔變細、僵直。雖然鋇劑灌腸檢查是有價值的,但檢查時應謹慎,避免腸道清潔準備,因為它可使結腸炎惡化。無腹瀉的病例檢查前給3天流質飲食即可。有腹部徵象的病例忌作鋇劑灌腸檢查,而應作腹部X線平片觀察有無中毒性巨結腸、結腸擴張以及膈下游離氣體徵象。

潰瘍性結腸炎併發症

1.中毒性結腸擴張
在急性活動期發生,發生率約2%。是由於炎症波及結腸肌層及肌間神經叢,以至腸壁張力低下,呈階段性麻痹,腸內容物和氣體大量積聚,從而引起急性結腸擴張,腸壁變薄,病變多見於乙狀結腸或橫結腸。誘因有低血鉀、鋇劑灌腸,使用抗膽鹼能藥物或阿片類藥物等。臨床表現為病情迅速惡化,中毒癥狀明顯,伴腹脹、壓痛、反跳痛,腸鳴音減弱或消失,白細胞計數增多。X線腹平片可見腸腔加寬、結腸袋消失等。易併發腸穿孔。病死率高。
2.腸穿孔
發生率為1.8%左右。多在中毒性結腸擴張基礎上發生,引起瀰漫性腹膜炎,出現膈下游離氣體。
3.大出血
是指出血量大而要輸血治療者,其發生率為1.1%~4.0%。除因潰瘍累及血管發生出血外,低凝血酶原血症亦是重要原因。
4.息肉
本病的息肉併發率為9.7%~39%,常稱這種息肉為假性息肉。可分為黏膜下垂型、炎型息肉型、腺瘤樣息肉型。息肉好發部位在直腸,也有人認為降結腸及乙狀結腸最多,向上依次減少。其結局可隨炎症的痊愈而消失,隨潰瘍的形成而破壞,長期存留或癌變。癌變主要是來自腺瘤樣息肉型。
5.癌變
發生率報道不一,有研究認為比無結腸炎者高多倍。多見於結腸炎病變累及全結腸、幼年起病和病史超過10年者。
6.小腸炎
併發小腸炎的病變主要在迴腸遠端,表現為臍周或右下腹痛,水樣便及脂肪便,使患者全身衰竭進度加速。
7.與自身免疫反應有關的併發症
常見者有:①關節炎  潰瘍性結腸炎關節炎併發率為11.5%左右,其特點是多在腸炎病變嚴重階段併發。以大關節受累較多見,且常為單個關節病變。關節腫脹、滑膜積液,而骨關節無損害。無風濕病血清學方面的改變。且常與眼部及皮膚特異性併發症同時存在。②皮膚黏膜病變  結節性紅斑多見,發生率為4.7%~6.2%。其他如多發性膿腫、局限性膿腫、膿皰壞疽多形紅斑等。口腔黏膜頑固性潰瘍亦不少見,有時為鵝口瘡,治療效果不佳。③眼部病變  有虹膜炎、虹膜睫狀體炎、葡萄膜炎、角膜潰瘍等。以前者最多見,發病率5%~10%。

潰瘍性結腸炎治療

對於暴髮型及病情嚴重的患者,如內科治療效果不佳的病例,會考慮手術治療。
1.內科治療
(1)卧床休息和全身支持治療  包括液體和電解質平衡,尤其是鉀的補充,低血鉀者應予糾正。同時要註意蛋白質的補充,改善全身營養狀況,必要時應給予全胃腸道外營養支持,有貧血者可予輸血,胃腸道攝入時應儘量避免牛奶和乳製品。
(2)藥物治療  ①柳氮磺胺吡啶、水楊酸製劑是主要治療藥物,如艾迪莎、美沙拉嗪等。②皮質類固醇常用藥為強的松或地塞米松,但目前並不認為長期激素維持可防止複發。在急性發作期亦可用氫化考的松或地塞米松靜脈滴註,以及每晚用氫化考的松加於生理鹽水中作保留灌腸,在急性發作期應用激素治療的價值是肯定的,但在慢性期是否應持續使用激素則尚有分歧,由於它有一定副作用,故不主張長期使用。③免疫抑製劑在潰瘍性結腸炎中的價值尚屬可疑。據Rosenberg等報道硫唑嘌呤在疾病惡化時並無控制疾病的作用,而在慢性病例中它卻有助於減少皮質類固醇的使用。④中藥治療腹瀉型潰瘍性結腸炎可用中醫中藥治療,效果比較理想。同時應註意飲食以及生活習慣。
2.外科治療
有20%~30%重症潰瘍性結腸炎患者最終手術治療
(1)手術指徵  需急症手術的指徵有:①大量、難以控制的出血;②中毒性巨結腸伴臨近或明確的穿孔,或中毒性巨結腸經幾小時而不是數天治療無效者;③暴發性急性潰瘍性結腸炎對類固醇激素治療無效,亦即經4~5天治療無改善者;④由於狹窄引致梗阻;⑤懷疑或證實有結腸癌;⑥難治性潰瘍性結腸炎反覆發作惡化,慢性持續性癥狀,營養不良,虛弱,不能工作,不能參加正常社會活動和性生活;⑦當類固醇激素劑量減少後疾病即惡化,以致幾個月甚至幾年不能停止激素治療;⑧兒童患慢性結腸炎而影響其生長髮育時;⑨嚴重的結腸外表現如關節炎,壞疽性膿皮病、或膽肝疾病等手術可能對其有效果。
(2)手術選擇  目前潰瘍性結腸炎有四種手術可供選用。①結直腸全切除、迴腸造口術;②結腸全切除、回直腸吻合術;③控制性迴腸造口術;④結直腸全切除、迴腸袋肛管吻合術。
目前尚無有效的長期預防或治療的方法,在現有的四類手術中,結直腸全切除、迴腸袋肛管吻合術不失為較為合理、可供選用的方式。

潰瘍性結腸炎預防

1.註意勞逸結合,不可太過勞累;暴髮型、急性發作和嚴重慢性型患者,應卧床休息。
2.註意衣著,保持冷暖相適;適當進行體育鍛煉以增強體質。
3.一般應進食柔軟、易消化、富有營養和足夠熱量的食物。宜少量多餐,補充多種維生素。勿食生、冷、油膩及多纖維素的食物。
4.註意食品衛生,避免腸道感染誘發或加重本病。忌煙酒、辛辣食品、牛奶和乳製品。
5.平時要保持心情舒暢,避免精神刺激,解除各種精神壓力。